CRIMINAL RECORD VERIFICATION

Informed Consent Form

A. Personal Information
Surname (last name): Given names(s):
Surname (last name) at birth: Former name(s):
Place of birth (City, Province/State, Country):
Date of birth (YYYY-MM-DD): Sex (check one) ‫ ܆‬Female ‫ ܆‬Male
Phone number(s): Email address:
Current Home Address
________ _________________________________________________ __________ ___________________ ____________________ ______________
Number Street Apartment City Province/Territory/State Postal/ZIP code

Previous Address(es) Within the Last 5 Years (attach additional page if necessary)
________ _______________________________________________ __________ ___________________ ____________________ ______________

________ _______________________________________________ __________ ___________________ ____________________ ______________

B. Reason for the Criminal Record Verification

Reason for Request (example: Employment – Employer – Job Title):
Organization Requesting Search: Lumentum Operations LLC
Contact Name: Stuart Musson Contact Phone Number: 6138432144
C. Informed Consent

SEARCH AUTHORIZATION – I HEREBY CONSENT TO THE SEARCH OF the RCMP National Repository of Criminal Records based on the name(s), date of birth and where used,
the declared criminal record history provided by myself. I understand that this verification of the National Repository of Criminal Records is not being confirmed by
fingerprint comparison which is the only true means by which to confirm if a criminal record exists in the National Repository of Criminal Records.

POLICE INFORMATION SYSTEM(S) – I HEREBY CONSENT TO THE SEARCH OF police information systems, as part of a Police Information Check, which will consist of a search of
the following systems (check applicable):
‫ ܆‬CPIC investigative Data Bank ‫ ܆‬Police Information Portal (PIP)
‫ ܆‬OTHER:

AUTHORIZATION AND WAIVER to provide a confirmation of criminal record or any police information.

I certify that the information set out by me in this application is true and correct to the best of my ability. I consent to the release of the results of the criminal record checks
HireRight LLC
to ________________________ Toronto, ON
, located in________________________________
Company Name City and Country

I hereby release and forever discharge all members and employees of the processing Police Service and the Royal Canadian Mounted Police from any and all actions, claims
and demands for damages, loss or injury howsoever arising which may hereafter be sustained by myself as a result of the disclosure of information by the
Cobourg Police Service
________________________________ HireRight LLC
to _____________________________________ Toronto, ON
, ____________________________.
Name of Processing Police Service Company Name City and Country

Signature of Applicant Date Signed at

Year – Month - Day
City Province/Territory

D. Identification Verification x
‫ ܆‬Physical Identity Verification ‫ ܆‬Electronic Identity Verification

Witnessing Agent’s Name: Identification Verified:

Type of Photo ID Viewed

Witnessing Agent’s Signature:
(Government Issued) & Secondary ID

HireRight, 70 University Avenue, Toronto, Canada

Name and location of the company where information will be store in Canada:_____________________________________________________________________________.

**Information related to this criminal record check is collected, retained and disclosed in accordance with applicable privacy legislation. **

Date de version du formulaire: 2017-10-0 Cobourg Police Service

 CRIMINAL RECORD VERIFICATION
Declaration of Criminal Record Form

Declaration of Criminal Record

This form is required to be filled and attached to your Informed Consent Form for a Criminal Record Verification.

Surname (last name) ______________________ Given name(s) ______________________ Date of Birth: __________
YYYY-MM-DD
Information is collected and disclosed in accordance with federal, provincial and municipal laws.

A Declaration of Criminal Record does not constitute a Certified Criminal Record by the RCMP and may not contain all criminal
record convictions.

Applicants must declare all convictions for offences under Canadian federal law.

Do not declare the following:

- A conviction for which you have received a Record Suspension (formerly pardon) in accordance with the Criminal Records Act;
- A conviction where you were a “young person” under the Youth Criminal Justice Act;
- An Absolute or Conditional Discharge, pursuant to section 730 of the Criminal Code;
- An offence for which you were not convicted;
- Any provincial or municipal offence, and;
- Any charges dealt with outside of Canada.

Note that a Certified Criminal Record can only be issued based on the submission of fingerprints to the RCMP National
Repository of Criminal Records.
Offence Date of Sentence Court Location

_________________________________________________ _________________
Signature of Applicant Date (YYYY-MM-DD)

Verified By:

_________________________________
Name of Police Agency Employee

_________________________________
Signature of Police Agency Employee
 VÉRIFICATION DE CASIER JUDICIAIRE
Formulaire de consentement éclairé

A. Renseignements personnels
Nom de famille: Prénom(s):
Nom de famille à la naissance: Nom(s) antérieur(s):
Lieu de naissance (ville, province ou État, pays):
Date de naissance (AAAA-MM-JJ): Sexe (cocher une case) ‫ ܆‬Femme ‫ ܆‬Homme
Numéro(s) de telephone: Adresse courriel:
Adresse de la résidence actuelle
________ _________________________________________________ __________ ___________________ _____________________ ______________
Numéro Rue Appartement Ville Province/Territoire/ État Code postal

Adresse(s) précédente(s) au cours des cinq dernières années 


 
 
   
 

________ _______________________________________________ __________ ___________________ ____________________ ______________

________ _______________________________________________ __________ ___________________ ____________________ ______________

B. Raison de la vérification de casier judiciaire

Raison de la demande (par exemple: Emploi – Employeur – Titre du poste)
Organisme qui demande la vérification
Lumentum Operations LLC
Stuart Musson
Personne-ressource: Numéro de téléphone: 6138432144
C. Consentement éclairé

AUTORISATION À EFFECTUER UNE RECHERCHE – JE CONSENS PAR LA PRÉSENTE À CE QU’UNE RECHERCHE SOIT EFFECTUÉE dans le Répertoire national des casiers
judiciaires de la GRC à partir du ou des noms, de la date de naissance et, le cas échéant, des antécédents judiciaires que j’ai fournis. Je comprends que cette vérification ne
sera pas confirmée par comparaison d’empreintes digitales, ce qui constitue l’unique moyen de confirmer formellement l’existence d’un casier judiciaire dans le
Répertoire national des casiers judiciaires.

SYSTÈME(S) D’INFORMATION DE LA POLICE – JE CONSENS PAR LA PRÉSENTE À CE QU’UNE RECHERCHE SOIT EFFECTUÉE dans les systèmes d’information suivants de la
police : (cocher les cases qui s’appliquent):
‫ ܆‬Banque de données d’enquêtes du CPIC ‫ ܆‬Portail d’informations policières (PIP)
‫ ܆‬AUTRE:

AUTHORISATION ET DÉCHARGE en vue de la transmission d’une attestation de casier judiciaire ou de toute information de la police.

J’atteste que les renseignements que j’ai fournis dans la présente demande sont, à ma connaissance, exacts. Je consens à ce que les résultats des vérifications de casier
judiciaire soit communiqués à ________________________,
HireRight LLC situé(e) à ________________________________
Toronto, ON

om de l’entreprise Ville et pays

Par la présente, je libère à jamais tous les membres et employés du service de police chargé de traiter la demande ainsi que ceux de la Gendarmerie royale du Canada de
toute action ou demande relative à tout dommage, toute perte ou tout préjudice, quelle qu’en soit la cause, que je pourrais subir par suite de la communication de
Cobourg Police Service
l’information par_____________________________________ à _____________________________________
HireRight LLC , ____________________________.
Toronto, ON
Nom du service de police chargé de traiter la demande Nom de l’entreprise Ville et pays

Signature du demandeur Date Signé à

Année-Mois-Jour
Ville Province/Territoire

D. Vérification de l’identité x‫ ܆‬Vérification physique de l’identité ‫ ܆‬Vérification électronique de l’identité

Nom du mandataire témoin: Identité vérifiée
Type de pièce d’identité avec photo vérifiée :
Signature du mandataire témoin: (Pièce d’identité délivrée par le gouvernement)
et pièce d’identité secondaire

HireRight, 70 University Avenue, Toronto, Canada

Nom et lieu de l’entreprise qui conservera l’information au Canada: _____________________________________________________________________________.

**L’information relative à cette vérification de casier judiciaire est recueillie, conservée et communiquée conformément aux lois applicables en matière de
protection des renseignements personnels **

Date de version du formulaire: 2017-10-0 Cobourg Police Service

 VÉRIFICATION DE CASIER JUDICIAIRE
Formulaire de déclaration d’antécédents judiciaires

Déclaration d’antécédents judiciaires

Vous devez remplir le présent formulaire et le joindre au Formulaire de consentement éclairé à une vérification de casier judiciaire.

Nom de famille ______________________ Prénom(s)______________________ Date de naissance __________

AAAA-MM-JJ
L’information est recueillie et communiquée en conformité avec les lois fédérales et provinciales et avec les règlements
municipaux.

La déclaration d’antécédents judiciaires ne constitue pas un casier judiciaire certifié par la GRC et ne peut pas contenir toutes
les déclarations de culpabilité au criminel.

Le demandeur doit déclarer toute déclaration de culpabilité relative à une infraction à une loi fédérale du Canada.

À ne pas déclarer:
- déclarations de culpabilité pour lesquelles vous avez obtenu une suspension de casier (autrefois appelée réhabilitation) en vertu
de la Loi sur le casier judiciaire;
- déclarations de culpabilité dont vous avez fait l’objet alors que vous étiez adolescent(e) au sens de la Loi sur le système de
justice pénale pour les adolescents;
- absolutions inconditionnelles ou sous conditions accordées aux termes de l’article 730 du Code criminel;
- infractions dont vous n’avez pas été reconnu(e) coupable;
- infractions à une loi provinciale ou à un règlement municipal;
- accusations portées à l’extérieur du Canada.

À noter qu’un casier judiciaire certifié ne peut être délivré que si des empreintes digitales ont été transmises au Répertoire
national des casiers judiciaires de la GRC.
Date du prononcé de la
Infraction Lieu du tribunal
peine

_________________________________________________ _________________
Signature du demandeur Date (AAAA-MM-JJ)

Vérifié par:

_____________________________________
Nom de l’employé(e) du Service de Police

_____________________________________
Signature de l’employé(e) du Service de Police