VENDOR/CONTRACTOR QUALIFICATION FORM
1 DATA OF VENDOR/CONTRACTOR
DATA PENJUAL/KONTRAKTOR
1.1 Vendor/Contractor No. (to be completed by KPI)
Nomor Penjual/Kontraktor
1.2 Company name PT. DUTA INSTRUMENT ALFA SAKTI
Nama perusahaan
1.3 Company address JL. ABDUL MUIS NO. 72, JAKARTA PUSAT
Alamat perusahaan
1.4 Telephone No 021 - 3522070
No. Telepon
1.5 Facsimile No. 021 - 3840574 / 021 - 3843974
No. Fax
1.6 Contact Person SETEFANUS ONGGOWINOTO / BOBY CHANDRA
Nama Pejabat
1.7 Email address sandutin@duta.instrument.co.id ; onggo@duta.instrument.co.id ,
Alamat email boby@duta.instrument.co.id
States Owned Company
1.8 Company Classification V Personal Company Private Company (Local)
(BUMN)
Klasifikasi Perusahaan
Foreign Company 100% Joint Venture Company
1.9 Shareholders 1) IGNANTO SANDJOJO - INDONESIA (original country) 33 %)
Pemegang Saham 2) ANITA SUGIANTA - INDONESIA (original country) 33 %)
3) TJEN JESSILIA - INDONESIA (original country) 33 %)
1.10 Board of Commisioners President Commissioner :
Dewan Komisaris Commisioner : 1) TJEN JESSILIA
2)
3)
1.11 Board of Directors President Director : IGNANTO SANDJOJO
Dewan Direktur Director : SLAMET WIBOWO
Director :
Director :
1.12 Tax Registration No. No. : 01.361.944.0-028.000 date : 4/10/1985
No.Pokok Wajib Pajak
1.13 Tax Payer No. No. : PEM-00153/WPJ.06/KP.1203/2010 date : 9/4/2012
No. PKP
Page 1
Date of PKP legalization 9/4/2012
Tanggal pengesahan PKP
1.14 Deed of Establishment No. : 49 date : 19/2/1982
Akte Pendirian Perusahaan
1.15 Amendment to Deed - No. : 43 date : 8/8/2008
Perubahan Akte Pendirian - No. : date :
1.16 Trading/Business Lisence No. : 00158/PB/P/1.824.271 valid up to : 23/4/2013
Surat Izin Usaha Perusahaan
1.17 Company Registration No. : 09.05.1.46.01117 valid up to : 21/1/2016
Registrasi Perusahaan
1.18 Location License No. : 786/1.824.02/XII/2011 valid up to : 5/12/2012
Izin Lokasi
1.19 Bank Account Bank : Mandiri Cab.Jayakarta-RP. Account No. : 115.008600-4373
Rekening Bank Bank : Mandiri Cab.Jayakarta-USD Account No. : 115.009002-9796
Bank : Account No. :
2 PRODUCT/SERVICE INFORMATION
INFORMASI PRODUK/JASA
2.1 Please declare your business capability, or nature of business that your company handle (attached list of product)
S b tk jenis
Sebutkan j i usaha
h yang ditangani
dit i oleh
l h perusahaan
h anda
d (lampirkan
(l i k daftar
d ft produksi)
d k i)
Trading & Engineering for Instruments Control, Electrical & Mechanical
System Integrator
2.2 How many years does your company run business as supplier by using this current company's name ?
Sudah berapa tahun perusahaan anda menjalankan business sebagai supplier, dengan menggunakan nama perusahaan
yang sekarang dipakai ?
Since 19 Februari 1982
2.3 Production or service capacity per year (volume/quantity/weight/value)
Kapasitas produksi atau jasa per tahun (volume/jumlah/berat/nilai)
About USD. 5,000,000.00 (five million US Dollar)
2.4 Width of factory / warehose dimensions
Luas pabrik/warehouse
Warehouse & Workshop : 750 m2
3 COMPANY LICENSE/AGREEMENT
IZIN / PERJANJIAN PERUSAHAAN
3.1 Please state the company you represent or having license agreement with
Sebutkan perusahaan yang anda wakili atau yang memiliki izin perjanjian dengan perusahaan anda
Page 2
Domestic : 1) PT ABB SAKTI INDUSTRI
Dalam Negeri 2)
3)
Overseas : 1) INVENSYS PROCESS SYSTEMS (S) PTE LTD - SINGAPORE
Luar Negeri 2) TMCO. INC, - USA
3) CSE SEMAPHORE AUSTRALIA PTY LTD
3.2 Please declare your company partners/distributor/agent and their address, telephone, and facsimile if any
Sebutkan perusahaan yang menjadi mitra/distributor/agen berikut alamat, no. telephone dan fax bila ada
Domestic : 1) FAMILI KITA (Jl. Jend. Sudirman Balikpapan 76114, Telp : 0542 440534)
Dalam Negeri 2)
3)
Overseas : 1) INVENSYS PROCESS SYSTEMS (S) PTE LTD - SINGAPORE
Luar Negeri 2) TMCO. INC, - USA
3) CSE SEMAPHORE AUSTRALIA PTY LTD
4 LIST OF CUSTOMER
DAFTAR PELANGGAN
4.1 List at least your 5 big customer
Sebutkan sedikitnya 5 pelanggan terbesar anda
Total Indonesie E&P
PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai
PT.
PT PPertamina
t i (Persero)
(P ) RU III Plaju
Pl j
PT. Inti Daya Latu Prima
PT. Surya Cipta Internusa
4.2 What is your customer ever purchased your product/service, especially your 5 big customers ?
Produk/jasa apa yang pernah dibeli oleh pelanggan anda, terutama 5 pelanggan besar prusahaan anda ?
Triconex, Metering (TMCo, CPA, ABB, Semaphore)
4.3 What kind of your customer ever been rented your product/service, especially your 5 big customers ?
Produk/jasa apa yang pernah disewa oleh pelanggan anda, terutama 5 pelanggan besar perusahaan anda ?
Compressor by Santafe
5 ENVIRONMENTAL, SAFETY, HEALTH, AND QUALITY MANAGEMENT SYSTEM
MANAJEMEN LINGKUNGAN, KESELAMATAN KERJA, KESEHATAN, DAN MUTU
Does your company implement :
Apakah perusahaan anda melaksanakan :
5.1 Environmental Management System If yes, state the standard system now being applied
Management Lingkungan Hidup Jika benar, sebutkan standard apa yang digunakan
YES Yes No OSHAS 18001 : 2007
5.2 Safety & Health Management System If yes, state the standard system now being applied
Page 3
Management Keselamatan Kerja & Kesehatan Jika benar, sebutkan standard apa yang digunakan
YES Yes No ISO 14001 :2004
5.3 Quality Management System If yes, state the standard system now being applied
Management Mutu Jika benar, sebutkan standard apa yang digunakan
YES Yes No ISO 9001 : 2008
5.4 Other Management System in relation with ESHQ YES Yes No
Sistem Management lainnya yang berkaitan dengan ESHQ
If yes, state the standard system now being applied
Jika benar, sebutkan standard apa yang digunakan
ISO/IEC 17025 : 2005 FOR CALIBRATION LABORATORIES
5.5 Mention the name and position of the person who responsible for the program
Sebutkan nama dan jabatan orang yang bertanggung jawab pada program tersebut diatas
ST. ONGGOWINOTO - SECRETARY P2K3L
5.6 From the above program, which one has already comply to the requirements ? (Attached the certificates from
Accredited Certification Body)
Dari program tersebut diatas, yang mana telah berhasil anda laksanakan ? (Lampirkan Sertifikat dari Badan Sertifikasi)
ALL OF THE ABOVE PROCEDURES ARE APPLICATED IN OUR ACTIVITIES
6 OTHERS
LAIN-LAIN
6.1 Who give you information or reference about KPI ?
Darimana anda memperoleh informasi atau referensi mengenai KPI ?
By visiting
6.2 Did you ever introduce your product/service to KPI before going to this registration ?
Apakah anda pernah menawarkan produk/jasa anda kepada KPI sebelum mengisi registrasi ini ?
YES Yes, in division of Production
No
6.3 Before this registration, did you ever send your company's product/service to KPI ?
Sebelum mengisi registrasi ini, pernahkah perusahaan anda mengirim produk/jasa kepada KPI ?
YES Yes a. Sent directly (dikirim sendiri)
b. Through other supplier company (melalui perusahaan lain)
- Company name
- Address
- Telephone/Fax
(please select a or b)
No
Page 4
6.4 Does your company (including shareholders, management / director, and key employee) has affiliation with or
having related party with KPI ? (including share holders, management / director, and key employee).
Apakah perusahaan anda (termasuk para pemegang saham, management / direktur, dan karyawan pada posisi kunci) ber-
afiliasi atau mempunyai keterkaitan / hubungan khusus dengan KPI ? (termasuk para pemegang saham, management/direktur,
dan karyawan pada posisi kunci)
Yes NO No
Key employee means commissioner, manager, superintendent and supervisor
Karyawan kunci adalah komisaris, manager, superintendent, dan supervisor.
6.5 Does your company have family in KPI ?
Apakah ada family anda yang bekerja untuk KPI ?
Yes His/her name :
NO No
6.6 Does your company conduct monthly tax reporting regularly ?
Apakah perusahaan anda menyelenggarakan laporan pajak secara rutin tiap bulan ?
YES Yes No
6.7 Does your company ever has a legal and tax claim ?
Apakah perusahaan anda pernah menerima tuntutan hukum dan pajak ?
Yes NO No
6.8 Does your company be ready to give proper standard price in accordance with generally accepted business
ethic
thi pricipal
i i l or international
i t ti l business
b i ethic
thi ?
Apakah perusahaan anda bersedia untuk memberikan harga standard yang layak yang berhubungan dengan prinsip-2
etika business secara umum atau etika business internsional
YES Yes No
6.9 Does your company be ready to delete from KPI Vendor/Contractor List and compensate KPI's loss in case
your company neglects to conduct its tax obligation ?
Apakah perusahaan anda bersedia untuk dihapus dari Daftar Rekanan/Kontraktor KPI, dan memberikan kompensasi atas
kerugian yang timbul yang diakibatkan oleh kelalaian perusahaan anda untuk memenuhi kewajiban pajak ?
YES Yes No
6.10 Does your company be ready not to give anything / material and other facilities / benefit to employee and KPI
Management and their family and relative ?
Apakah perusahaan anda bersedia untuk tidak memberikan sesuatu/barang dan fasilitas-2 lainnya yang dapat memberikan
keuntungan bagi karyawan dan Management KPI termasuk keluarganya ?
Yes No
6.11 Does your company be ready to report to Vendor Verification Committee in the event there is endeavors or
obligation to give anything/or material or other facilities/benefit as required and expected by Employee or KPI
Management ?
Apakah perusahaan anda bersedia untuk melaporkan kepada Vendor Verification Committee bilamana terjadi usaha untuk
memberi sesuatu/barang atau fasilitas-2 lain yang diminta oleh Karyawan maupun Management KPI ?
YES Yes No
6.12 In case your company conduct dishonest intentionally, is your company ready to be discontinued its business
transaction and or will be charged penalty as effect of misconduct after reviewed by Management and Vendor
Verification Committee ?
Bilamana perusahaan anda dengan sengaja melakukan tindakan yang tidak jujur, apakah bersedia untuk tidak melanjutkan
transaksi dengan KPI, dan menerima penalti yang diakibatkan oleh kesalahan perusahaan anda setelah dilakukan tinjauan
Page 5
oleh Management dan Vendor Verification Committee ?
YES Yes No
The above statement are correct data provided by us. In the event that the above date discovered are
incorrect, we will be ready to be ceased as vendor/contractor of PT.Kaltim Parna Industri
Pernyataan tersebut diatas adalah data yang benar yang kami sediakan. Bilamana pada suatu saat ditemukan
adanya ketidak-benaran, maka kami bersedia untuk dikeluarkan dari daftar rekanan/kontraktor PT. Kaltim Parna
Industri
Stamp duty/Meterai
Name Setefanus Onggowinoto Signature
Nama Tandatangan
Position Vice President Director Date 16 Mei 2012
Jabatan Tanggal
Page 6
